 Reserapport Startsidan Styrelse Stadgar Möten
Reserapport finns
|
Ulf Petersson, specialistläkare i kirurgi
vid kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö 1998 års MEDA-stipendium bidrog till att jag fick möjlighet att deltaga i American Pancreatic Association´s årliga möte i Chicago den 5-6 november. Att bevista detta möte var det primära målet med resan som dock dessutom kom att innefatta några dagars vistelse i Seattle och besök på The Swedish Medical Center. Inflygningen mot Seattle och Tacoma International Airport går över Canada och The Cascades. Näst intill molnfria förhållanden gjorde att vi kunde njuta av det imponerande landskapet under oss. Seattle anlades några decennier innan guldrushens glada dagar för drygt etthundrafyrtio år sedan. Läget med Stilla Havet i väst, Lake Washington och The Cascades i öst ger en mycket vacker geografisk inramning åt en expanderande stad som nu hyser 0,7 miljoner invånare. Vår forskningsgrupp (Anders Borgström, Stefan Appelros, Mats Hedberg och undertecknad) har ett samarbete med en grupp vid The Swedish Medical Center i Seattle. Bill Marks är chef för transplantationsverksamheten vid sjukhuset och leder sagda forskningsgrupp. Bill har tillbringat flera år i Malmö där det mesta av hans avhandlingsarbete utfördes. Vi fick se ett modernt amerikanskt sjukhus, diskuterade framtida samarbetsprojekt och fick också möjligheten att generalrepetera de arbeten vi hade med oss till Chicagomötet. Några få timmars körning sydost om Seattle ligger Mount S:t Helens med sin sargade topp. Den på amerikanska västkusten fruktade vulkaniska aktiviteten skapade ett monument den dag i maj 1980 då 400 meter av toppen och ena sidan av Mount S:t Helens rämnade i ett vulkanutbrott. Hela händelseförloppet finns väl dokumenterat och det var synnerligen intressant att besöka området och det museum som uppförts på platsen. Efter en behaglig flygning till Chicago checkade vi in på The Ambassador West. Detta anrika hotell är, sedan många år tillbaka, platsen för den årliga amerikanska pancreaskongressen. Kongressens upplägg var traditionellt med tidsdominans på oral presentations samt två State of The Art föreläsningar över mötets båda dagar. Det var dock avsatt separat tid för besök i postersalarna vilket gjorde att man verkligen fick chans att ta del av många bra posters. Första dagens föredrag avhandlade huvudsakligen pancreassekretion och pancreatit. Dag två innehöll övervägande föredrag om cancer samt genetiska avvikelser i samband med pancreasåkommor. Akut pancreatit är det område som ligger de flesta av oss i Malmö varmast om hjärtat och det redovisades en hel del gedigna arbeten inom området.
Akut pancreatit och proteasaktivering: Från Yale rapporterades ett arbete av Otani där trypsinogenaktiverings peptid (TAP) hade mätts i isolerade aciniceller från råtta vid CCK hyperstimulering. Mätningar hade utförts i medier med respektive utan calcium och FUT175 (en proteashämmare). Resultaten visat att generering av TAP endast sker vid hyperstimulering i calciuminnehållande media och hämmas av proteashämmare. Således verkar det troligt att CCK utövar en direkt effekt på acinicellerna vid denna form av pancreatit och att TAP produktion är beroende av proteaseaktivering och tillgång på calcium. I ett annat föredrag presenterade Lerch från Rostock resultat av en undersökning där tidssamarbetet mellan olika serinproteasers aktivering i isolerade råttaciniceller studerades. Med specifika substrat för trypsin respektive elastas visades att trypsinogenaktivering föregick proelastasaktiveringen vid cerulein hyperstimulering och att trypsinogenaktivering är en förutsättning för aktiveringen av proelastas. Dessa resultat talar för att proteasaktivering, och speciellt trypsinogenaktivering, är ett initialt och viktigt steg vid inducerandet av en ceruleinpancreatit. Akut pancreatit och mikrocikulation: Från Berlin och Ludwigshafen föredrog Eibl ett arbete rörande svår råttpancreatit där man kunde visa att behandling, med endothelinreceptor A antagonist respektive hemodilution med Haes, förbättrade mikrocirkulationen dels i pancreas men även i colonmucosa vilket korrelerade till en minskad translokation av bakterier till mesenteriella lymfkörtlar och pancreas. Från samma grupp refererade Foitzik ytterligare ett arbete på endothelinreceptor inhibitorer. Kapillär permeabilitet i kolon vid svår råttpancreatit visades minska vid behandling med endothelin A receptorantagonist medan endothelin B receptorantagonist inte påverkade permeabiliteten. Kartlättning av endothelinreceptorer och dess effekter förefaller vara ett intressant område för att på sikt utveckla nya terapeutiska strategier. Akut pancreatit och systempåverkan: Ett arbete som berörde patofysiologin bakom MODS vid svår pancreatit kom från Ulm, Turku och Berlin. Detta samarbete, som avhandlade lymfocytinverkan på lung- respektive pancreasskada vid svår CDE-pancreatit på möss presenterades av Mayer. Immunkompetenta möss uppvisade en svårare lungskadebild än immundefekta släktingar. Pancreasskadan var dock densamma liksom TAP-koncentrationerna. Detta tolkades som att lymfocyterna inte påverkar det initiala skeendet i pancreas men har betydelse för systemsvaret vid acut pancreatit. Från Tampa och Manhasset redovisade Murphy en summering av mer än 25 experiment där "makrofag pacificering" hade undersökts. I olika modeller hade man undersökt IL-1, TNF, IL-6, IL-8, PAF, NO, leverstatus, histologi mm i olika organ vid respektive utan administrering av "makrofagpacificerande" CNI-1493. Denna behandling gav positiva effekter och talade enligt författarna för att det möjligen kan vara en fördel att angripa inflammationssvaret på makrofagnivå istället för via enskilda mediatorer. Svenska bidrag: Åke Andrén-Sandberg var på plats och presenterade en genomgång av 300 pancreasopererade patienter i Bern avseende ventrikeltömning postop. Sammanfattningsvis kan sägas att utan kirurgiska komplikationer kan 95 % av patienterna beräknas vara utan v-sond senast fem dagar postoperativt. Ett tidsmässigt längre behov skall misstänkliggöra en komplikation. Tillsammans med Anna-Lena Grahm hade Åke genomfört en kartläggning av pancreascancerpatienternas smärtupplevelse vid tidpunkten för diagnos. Patienter med caputcancer hade i regel lindrigare smärta vid diagnos än de med corpus- eller caudabelägen cancer. Det visade sig vidare att patienter med svår smärta vid diagnostillfället (11 %) hade sämre diagnos med kortare överlevnad än de med mindre eller ingen smärta. Smärta vid diagnostillfället är således en prognostisk faktor vid pankreascancer. Liverpool, London och Lund var representerade i det tredje arbetet som Åke presenterade. Overexpression av oncogener och avsaknad eller inaktivering av tumör suppressorgener hade undersökts hos 138 resecerade pancreascancerpatienter. Man kunde påvisa overexpression och inaktivering i stor andel av patienterna men detta kunde ej påvisas ha något prognostiskt värde. Pancreascancer var också ämnet för Mats Hedbergs presentation. Mats har undersökt en Malmö kohort för att försöka identifiera riskfaktorer för pancreascancer. I denna kohort som består av 35 000 individer kunde man urskilja att rökning (tidigare eller pågående) samt viktökning >10 kg efter 30 års ålder ökar risken för att drabbas av pancreascancer. Inom ramen för akut pancreatit bidrog Stefan Appelros med två arbeten. Stefan har gjort en uppföljning av alla akuta pancreatitfall i Malmö under en 10-års period. Incidensen var 38/100 000 och år. Alkohol var totalt den största etiologiska faktorn. Gallsten dominerade dock om enbart första attacken av akut pancreatit inkluderades. Mortaliteten var 1.3/100 000 och år. Intressant är att endast hälften av de som dog i sjukdomen var diagnosticerade innan mors. Våra gängse diagnostiska hjälpmedel lämnar således en del övrigt att önska. Stefan presenterade vidare ett kliniskt material där carboxypeptidas B´s aktiveringspeptid, CAPAP, undersökts avseende förmåga att prognosticera svårighetsgrad vid akut pancreatit. Materialet består av 93 patienter och CAPAP i urin urskiljer de svåra fallen med en sensitivitet på 94 % och en specificitet på 93 %. Resultat från en prospektiv studie på TAP i urin för svårighetsbestämning presenterades på ett frukostmöte av Neoptolemos från Liverpool. Dessa resultat var nedslående då TAP tidigare i ett par kliniska studier verkat lovande. Framtida undersökningar av CAPAP får utvisa om detta kan fungera bättre som severity predictor. Anders Borgström redovisade en råttexperimentell studie där mRNA för anodalt och katodalt trypsinogen undersökts vid cerulein- respektive taurocholatininducerad pancreatit på möss. Kvoten anodalt/katodalt trypsinogen i serum är stegrad vid akut pancreatit men i denna undersökning var mRNA-kvoten ej ökad i motsvarande utsträckning vilket indikerar att annan förklaring föreligger till serumförändringarna än ökad produktion av anodalt trypsinogen. ERCP-pancreatit är inte ovanlig men dessbättre ofta lindrig. I en serie på 65 patienter har vi undersökt huruvida proteasaktivering föreligger hos dessa lindriga fall eller om amylasstegringen som ses endast representerar ett läckage av oaktiverade enzymer från pancreascellerna. Vi använde CAPAP i urin som markör för proteasaktivering och kunde visa att det faktiskt finns en skillnad i koncentrationer mellan patienter utan respektive patienter med en mycket lindrig post-ERCP pancreatit. Detta är ur patofysiologisk synvinkel intressant då man i vanliga fall talar om proteasaktivering som det skeende som skiljer mild från svår pancreatit. Ovanstående referat gör inte anspråk på att på något sätt täcka allt av intresse rörande akut pancreatit och övriga ämnen har jag alls inte berört. Abstracts från mötet är publicerade och finns att läsa i Pancreas 1998;17:423-461. Att få möjlighet att deltaga i internationella möten är till ovärderlig nytta och jag tackar MEDA Sverige AB samt Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi för stipendiet som möjliggjorde mitt deltagande. Ulf Petersson |
