Startsidan

2002-10-30

Scintigrafi och PET verkar vara vägledande i diagnostiken av binjuretumörer med diskrepans mellan biokemiska fynd och radiologisk diagnostik. PET måste dock utvärderas mer. På behandlingssidan föreslås laparoskopisk teknik vid mindre och benigna förändringar, medan det ännu är oklart om samma teknik också skall väljas vid större tumörer.
Ewa Lundgren, endokrinkirurg och över­läkare i Uppsala, sammanfattar.
 
Biokemisk diagnostik
Claes Juhlin, fram till Kirurgveckan verksam som endokrinkirurg i Uppsala, men nu chef för Linköpingskliniken, var moderator och inledde med kompletterande synpunkter på biokemisk provtagning vid feokromocytom och Conns syndrom. Katekol­aminer samlas antingen under ett dygn eller under en natt. Det senare är att föredra då det är enklare för patienten, men minskar sannolikt även andelen falskt positiva svar betingade av stress (>10 %). Flera mediciner, till exempel Paracetamol, påverkar analysresultaten, men enighet saknas om vilka mediciner som bör sättas ut och hur länge. P-metanefriner har diskuterats som alternativ till urin-katekolaminer vid diagnostik av feokromocytom, men ännu föreligger inga resultat från Göteborg, där detta studeras. S-chromogranin A ingår också i rutinprovtagning vid endokrina tumörer, men har osäker sensitivitet och specificitet.
 
Diagnosen primär hyperaldosteronism ställs genom ett högt p-aldosteron i kombination med ett nedtryckt p-renin. Idag mäts aktivt renin, varvid kvoten aldosteron/renin >100 är patologisk. Läkemedel, främst antihypertensiva sådana, interfererar med analysresultaten. Vid differentiering mellan kirurgiskt botbara ACTH-beroende adenom och angiotensin-beroende idiopatisk hyperplasi, som bör behandlas medikamentellt, finns ett antal olika test. Man måste dock komma ihåg att även hyperplasi kan vara ACTH-beroende (och möjlig att bota med kirurgi) och att vid CT-undersökningar av hyperplasifall påvisas i 50 procent en ensidig tumör. Binjurevensampling, som är tekniskt krävande, krävs ibland för säker diagnos.
 
Radiologisk diagnostik
Mikael Hellström, professor i radiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, fortsatte med redovisning av radiologisk diagnostik. Konventionell radiologi (CT, MR, UL) kan ej ge information om binjureförändringens natur, annat än det indirekta malignitetskriterium som storleken utgör. Adenomen är dock fettrika till skillnad mot till exempel metastaser, som är en vanlig differentialdiagnos. Skillnad i fettinnehåll används vid MR, men kan också användas vid CT genom skillnad i attenuering. Metastaser innehåller vidare sällan blödning eller förkalkningar. Metastaser i binjuren kommer främst från bröstcancer, lungcancer och melanom. Även om patienten har en känd malignitet är alla förändringar i binjuren inte en metastas (endast 32 % av 25 patienter med lungcancer och binjureförstoring hade en metastas vid biopsi).
 
Vidare beskrevs accidentellt påvisade binjureförändringar, incidentalom, som "a new endocrine epidemic". Incidentalom hittas vid CT (> 4 % av undersökningarna), MR och UL (bara 0,1 % eftersom det är svårare att se binjureförstoring med UL, speciellt på vänster sida). Sjuttio procent av incidentalomen utgöres av ett adenom. Feokromocytom påvisas med MR (dock ospecifik undersökning för 1/3 av fallen i färsk studie) eller MIBG-scintigrafi (I¹²³ -MIBG), som förefaller pålitligt. Både CT och MR kan ge relativt säker diagnos vid myelolipom.
 
PET och scintigrafi
Claes Juhlin fortsatte med att fråga om PET och scintigrafi behövs i den diagnostiska arsenalen. FDG-PET är positiv vid primära binjurebark- och märgcarcinom och vid metastaser från andra primärtumörer. Sensitiviteten anges till 90-100 procent och specificiteten till 90 procent. Metomidat ansamlas i normal och patologisk barkvävnad. I en metomidat-PET studie av 50 patienter från Akademiska sjukhuset fanns en falskt negativ binjurebarkscancer (nekrotisk), men hos samma patient sågs upptag i flera metastaser. HED-PET (hydroxyefedrin) är positivt för märgtumörer och således lovande för diagnostik av feokromocytom, men är ej pålitligt vid paragangliom. Metomidat-PET, FDG-PET och HED-PET kommer sannolikt i framtiden att kombineras vid samma undersökningstillfälle och därmed ge en mer tidseffektiv utredning.
 
Vidare berördes iodocholesterol scintigrafi, som visar adenom och kanske används mest för patienter med primär hyperaldosteronism, och MIBG-scintigrafi med sensitivitet på 85 procent och specificitet på 95 procent (relaterat till storleken, extra-adrenala förändringar svåra att se). PET och scintigrafi har främst sin plats vid svårbedömda fall som vid:
- positiv biokemi, men CT/MR visar inte någon binjureförändring
- positiv biokemi, men CT påvisar bilaterala förändringar
- tveksam biokemi och unilateral förändring på CT
- misstanke på (och uppföljning av) malignt feokromocytom med metastasering
- hereditära syndrom som MEN 2A och von Hippel Lindau
- incidentalom och samtidig misstanke på malignitet utanför binjuren
 
Laparoskopisk operation bättre?
Bo Wängberg från Göteborg berättade om utvecklingen av laparoskopisk binjurekirurgi. Studier visar att laparoskopisk operation kan genomföras med god säkerhet, men eventuella vinster för samhället och för patienterna är svårare att bedöma på grund av få jämförande studier. Olika approach diskuterades, såsom extraperitoneal – posterior och lateral och transabdominal anterior och lateral. Extraperitoneal är ej bättre i sig, men retroperitonal åtkomst har fördelar om patienten är tidigare bukopererad och posterior approach innebär att man ej behöver ändra läge vid bilaterala ingrepp.
 
En sammanläggningsstudie av 1522 laparoskopiskt opererade och 2273 öppet opererade patienter (Brunt –02) redovisade färre infektioner och skador på andra organ vid laparoskopisk operation. Dock var det också skillnad i indikationer. Fördelarna med laparoskopisk operation sägs vara lägre morbiditet, kortare sjukhusvistelse, mindre konsumtion av smärtstillande, nöjdare patient och mindre sammanväxningar. Men laparoskopisk operation kräver dyra instrument och har en längre inlärningskurva, vilket gör det svårt att jämföra kostnaderna. Sannolikt är laparoskopisk operation kostnadseffektiv vid benigna förändringar, medan bästa operativa metod vid malignitet ännu ej är fastställd.
 
Laparoskopisk operation av större binjureförändringar
Jean-Francois Henry, professor i endokrinkirurgi i Marseilles, redovisade sina erfarenheter av laparoskopisk operation av större binjureförändringar. Han opererade laparoskopiskt upp till fyra cm stora tumörer, medan de som var större än sex cm oftare opererades öppet. Andelen laparoskopiskt opererade fall hade dock ökat över åren.
 
Professor Henry redovisade en egen studie av 22 laparoskopiskt opererade större binjuretumörer med medelstorleken 72 mm (max 88 mm), varav 13 var högersidiga. PAD visade cancer i åtta fall, adenom i sex, benigna feokromocytom i sju fall och ett ganglieneurom. Medeltiden för operation var 147 min och två fall med kapselruptur och ett recidiv (ej lokalt) redovisades. Konklusionerna blev att det är för tidigt att föreslå laparoskopisk operation av alla större binjuretumörer, men att man kan börja laparoskopiskt på lämpliga fall och sedan vid behov konvertera på liberala indikationer.
 
Enligt Mikael Hellströms slutord innebär framtiden ett ökat användande av radiologisk diagnostik och därmed kommer allt fler incidentalom hittas, samtidigt som laparoskopisk teknik kommer att tillåta fler ingrepp på en allt äldre befolkning. Detta innebär en stor utmaning, men kommer samtidigt att medföra att vår kunskap om hur binjureförändringar skall hanteras ökar.
 
 
Ewa Lundgren
Uppsala
ewa.lundgren@kirurgi.uu.se