Startsidan

2002-10-30

Endokrinkirurgiska föreningens gäst under Kirurgveckan i Eskilstuna var professor Jean-Francois Henry, Université Hopital La Timone, Marseille, som föreläste om sina erfarenheter av minimalinvasiv, endoskopisk paratyreoidea- respektive tyreoideakirurgi. Jan Berglund, Karlstad, refererar.
 
Fortfarande utför majoriteten av världens endokrinkirurger konventionella öppna paratyreoidea- respektive tyreoideaoperationer. I vana händer botas 98-99 procent vid den initiala halsexplorationen och frekvensen permanent hypoparatyreoidism och recurrenspares ligger likaledes under en procent vid tyreoideakirurgi. Under senare åren har publicerats rapporter från flera olika endokrinkirurgiska centra i världen angående minimalinvasiv parathyreoidea- respektive thyreoideakirurgi.
 

Jean Francois Henry föreläste om endoskopisk tyreoidea och paratyreoideakirurgi.

Preoperativ kartläggning
Den minimalinvasiva tekniken vid paratyreoideakirurgi bygger på preoperativ lokalisering av paratyreoidea med sestamibi-skintigrafi med eller utan ultraljud. Många använder sig också av peroperativa parathormonbestämningar, vilket möjliggör att värdera när patologisk paratyreoideavävnad avlägsnats. Efter det första fallet av endoskopisk paratyroidektomi, rapporterat av Michel Gagner 1996, har andra utvecklat olika tekniker med video som hjälpmedel. Vid de flesta av dessa når man paratyreoideakörtlarna via insnitt i medellinjen, särande raka halsmusklerna.
 
Jean-Francois Henry beskrev en av honom utvecklad metod där tillgång sker lateralt, mellan sternocleidomastoideusbukarna via en 15 mm lång incision och insufflation av koldioxid till 8 mm Hg genom hela operationen. Man använder sig av flera troakarer och två kirurger assisterar. Intraoperativ parathormonanalys används.
 
Paratyreoideakirurgi i Marseille
Vilka kan opereras med denna teknik? Alla patienter med sporadisk primär HPT undantaget dem med preoperativ misstanke om hyperplatisk paratyreoideasjukdom, patienter med stor struma eller som tidigare genomgått halskirurgi. Preoperativt används ultraljud med färgdoppler och sestamibi-skintigrafi för adenomlokalisering. J-F Henry underströk vikten av att ha stor erfarenhet av konventionell paratyreoidektomi innan man börjar med endoskopisk dito. Han presenterade därefter ett patientmaterial på 473 patienter opererade för primär hyperparatyroidism från och med 1998 till och med juni 2002. Av dessa kunde 43 procent (205) ej opereras minimalinvasivt på grund av kontraindikationer (tidigare halskirurgi/samtidig stor struma/misstanke på para­tyreoideahyperplasi/ej preopera­tivt lokaliserade). Av de 268 patienterna som opererade mini­malinvasivt, konverterades 41 till öppen kirurgi på grund av: ej adenomfynd, stort-atypiskt adenom, stor multinodös struma, intraoperativ PTH-bestämning falskt negativ, sestamibi-skintigrafi falskt positiv, ultraljud falskt positivt. Den genomsnittliga operationstiden var 51 minuter. Komplikationer: Två patienter fick hematom, en bestående rekurrenspares samt fyra fall av adenomkapselruptur. Alla blev primärt normocalcemiska. Ett fall av hyperpararecidiv förekom under en uppföljningstid av cirka 20 månader.
 
Varför överväga endoskopisk paratyreoidektomi? Frekvensen lyckade operationer är 95-99 procent med minimal morbiditet och ingen mortalitet. Henry´s strategi är följande: Om den preoperativa lokalisationen är oklar, gör konventionell halsexploration. Om lokalisation visar ett främre resp. bakre beläget adenom, använd endoskopisk teknik med en central respektive lateral infart.
 
Endoskopisk tyreoidektomi
Henry presenterade därefter tekniken för endoskopisk tyreoid­ektomi, med eller utan koldioxidinsufflation. Infarten är antingen central: mellan raka halsmuskulaturen, eller lateral: vid främre sternocleidomastoideusmuskel­buken Vid central infart bör man ej använda koldioxid. Han använder ett 5 mm/30 graders endoskop samt en så kallad harmonic scalpel (ultraljudskniv). Han presenterade sitt material med 27 totala tyreoidektomier:16 med central infart, elva med lateral. Två konverteringar gjordes. Ingen komplikation förekom. Kontraindikationer mot endoskopisk tyreoidektomi var enligt Henry, tidigare halskirurgi, noduli större än 30 mm, tyreoidealob större än 50x35x35 mm, tidigare strålbehandling och tyreoidit.
 
Indikationer
Indikationer för endoskopisk tyreoideakirurgi är follikulär tumör, måttligt stor multinodös struma. Sannolikt kan också papillär cancer opereras med radikalitet, liksom lymfkörtelutrymning, även om det senare tar lång tid. En fördel med endoskopisk kirurgi är att paratyreoideakörtlarna kan identifieras mycket lättare än med konventionell metod.