Startsidan

2003-04-23

Med krympande ekonomi blir prioriteringar mellan patienter och patientgrupper, såväl inom den egna specialiteten, som mellan olika specialiteter, ett allt oftare förekommande problem, även i vardagsarbetet. Svensk Kirurgisk Förenings arbetsgrupp i prioriteringsfrågan redovisar, genom Jonas Leo, KIRUB-representant och Anders Thulin, sammankallande i gruppen, hur långt man har kommit med en prioriteringsmodell för den kirurgiska specialiteten.

Gapet mellan behov/efterfrågan av hälso- och sjukvården och resurserna för verksamheten ökar kontinuerligt och tycks vara ett globalt problem. Detta gör att prioriteringar inom hälso- och sjukvården kommer att vara ofrånkomliga. Den samhälliga utvecklingen ställer krav på att prioriteringarna blir öppna och att grunderna för dem tydligt redovisas. Som följd av detta har prioriteringsarbeten sedan flera år pågått i olika länder runt om i världen. Länder som kommit långt är Nya Zeeland, England, Norge, Nederländerna och vissa delstater i USA (Oregon). Intressant att notera i detta sammanhang är att prioriteringskrav uppkommit i länder med diametralt olika sjukvårdssystem som USA, med till största delen privat finansierad sjukvård och i Sverige, med till största delen offentligt finansierad sjukvård.

Vad står i Hälso- och sjukvårdslagen?
I Sverige har vi sedan juli 1997 en allmän prioriteringsregel i § 2 Hälso- och sjukvårdslagen, som lägger fast att den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde. Prioriteringsregeln bygger på människovärdes/behovs-/solidaritets-/samt kostnadseffektivitets-principen i nämnd ordning. Med dessa etiska principer har man lagt fast fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad som bör beaktas.

Priogrupp I: livshotande sjukdom, sjukdom som utan behandling leder till varaktig invaliditet eller för tidig död, vård av kronisk sjukdom, palliativ sjukvård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi.

Priogrupp II: prevention, habilitering/rehabilitering.

Priogrupp III: vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

Priogrupp IV: vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Några metoder för hur prioriteringsregeln skall implementeras i hälso- och sjukvården anges inte, och inte heller vilken information och vilket beslutsstöd som beslutsfattare på olika nivåer i hälso- och sjukvården behöver, som underlag för att ta ställning till prioriteringar. Vidare ges ingen tydlig anvisning om var gränserna för den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens ansvar går. Därför förekommer lokala variationer av medicinsk praxis och de prioriteringar som görs är oftast dolda (ej offentligt redovisade). Samarbete mellan sjukvårdspolitiker och den medicinska professionen har bedrivits inom vissa landsting, vilket lett fram till omfattande medicinska programarbeten, som legat till grund för lokala prioriteringar.

Vertikala och horisontella prioriteringar
Svenska Läkaresällskapet tillsatte år 2000 en prioriteringskommitté. Målet med dess arbete är att ta fram en modell för öppna prioriteringar (offentligt redovisade) inom varje specialitet - så kallade vertikala prioriteringar.

Dessa vertikala prioriteringar avses ligga till grund för de prioriteringar mellan olika specialiteter – så kallade horisontella prioriteringar – som görs av sjukvårdspolitiker/beslutsfattare med stöd från den medicinska professionen.

Arbetsgrupper för prioriteringar har tillsatts inom åtta olika specialiteter, varav vår arbetsgrupp inom kirurgin är en. Den består av följande personer: Anders Thulin, sammankallande, Jönköpings läns landsting, Christina Jansson, Östersund, Jonas Leo, Motala, Lars Lovén, Kristianstad, Gunnar Persson, Jönköping, Rune Sjödahl, Linköping och Staffan Törngren, SÖS, Stockholm.

För ytterligare studier i ämnet, rekommenderas Per Roséns avhandling.

Förslag på prioriteringsmodell
Specialitetsgrupperna har arbetat enskilt och i tvärgrupp och diskuterat olika prioriteringsförfaranden. Den huvudsakliga modell som använts, innebär att man inom varje specialitet, prioriterar olika sjukdomsgrupper på en 10-gradig skala. Vid dessa prioriteringar tar man på ett systematiskt sätt fasta på den avsedda behandlingens betydelse för bot, livsförlängning, fysisk livskvalitets­förbättring och psykosocial livskvalitetsförbättring. Vidare görs en bedömning av evidens och kostnad för behandlingen.

I vår arbetsgrupp har vi försökt skapa en modell lämplig för kirurgin i Sverige. Vi har inventerat lokalt arbete om prioriteringar på kirurgklinikerna i landet. Längst med sådant arbete har man kommit inom Västra Götalands region och i landstinget i Östergötlands län. Vidare har vi lärt en del av det omfattande arbete som lagts ner på att skapa modeller för vertikala prioriteringar inom cardiologin och onkologin vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Den "prioriteringsmodell" som vi utformat baserar sig i stort på den som tillämpats inom onkologin. Vi avser nu att skicka den till alla verksamhetschefer vid landets kirurgkliniker, med avsikten att de (helst även några av deras medarbetare) gör prioriteringar av ett antal angivna kirurgiska sjukdomstillstånd efter denna modell. En sammanställning av dessa prioriteringar skall göras vid vårt plenarsymposium på Kirurgveckan. Vid detta symposium deltar representant för Svenska Läkaresällskapet, politisk företrädare samt några kollegor, som arbetat mycket med prioriteringsfrågorna inom kirurgin och andra specialiteter.

Nationellt kunskapscentrum
Mycket har skrivits om prioriteringar! Det förekommer givetvis forskning och för att få lite struktur i detta komplexa arbete har ett nationellt kunskapscentrum bildats. Det heter Prioriteringscentrum och ligger i Linköping. De har en hemsida: (http://e.lio.se/prioriteringscentrum) där intressanta rapporter redovisas. Där kan man bland annat läsa om definitioner/begrepp, etiska analyser av ämnet, rapporter från nationella prioriteringskonferenser och om hur medborgarna skall engageras i prioriteringsprocessen. Det sistnämnda är viktigt för att man inte skall mista förtroendet för den offentliga vården då den börjar begränsas, det vill säga prioriteras! Försök med medborgarforum har skett i liten skala ledd av prioriteringscentrum.

Prioriteringsarbete är svårt
Prioriteringsarbetet är mycket komplext och därför lätt att kritisera! Det många av oss, som arbetat med olika prioriteringsmodeller, kommit fram till är, att det inte så mycket handlar om modellerna i sig, utan mer värdet av processen runt prioriteringsarbetet, som är det viktiga. Om denna process leder till att vi tar steget närmare politiker och administratörer och om de gör motsvarande mot oss, bör resultaten leda till en bättre framtida hälso- och sjukvård. Om vi däremot reagerar med strutsmentalitet och skjuter problemen ifrån oss, kommer vi med stor sannolikhet få det mycket svårare i framtiden med en okontrollerbar situation, där vården inte styrs av vetenskap och beprövad erfarenhet, kvalitet och enligt demokratiska normer.

Vad prioriteringar innebär för hur sjukvården skall organiseras och styras politiskt är inte helt lätt att analysera. Det man kan fråga sig är vem som skall ta hand om de som prioriteras bort enligt de horisontella prioriteringarna och därmed exkluderas från den offentligt finansierade vården? Krävs det mångfald och därmed en kombination av offentligt och privat finansierad sjukvård i en värld med offentligt prioriterad vård? Vi i prioriteringsgruppen tar inte ställning till detta utan förbereder en "prioriteringsmodell" för kirurgin och erbjuder i sommar en intressant debatt, där vi förhoppningsvis får möjlighet att få svar på några av de frågor som rör prioriteringar.

Enkelt är det inte!

 
 
 
Referenser
 
Prioriteringar inom kirurgin.
Anders Thulin, Svensk Kirurgi, 2002, volym 60, nr 2.
 
Prioriteringar - vad krävs för underlag för att göra bra horisontella prioriteringar?
Svenska Läkaresällskapet.
 
Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning.
Socialstyrelsen.
 
Attityder till prioriteringar i hälso- och sjukvården.
Per Rosen, Doktorsavhandling framlagd vid Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg 2002.
 
Perspektiv på prioritering - Rapport från den första nationella prioriteringskonferensen i Linköping den 1-2 oktober 2001.
Prioriteringscentrum (se hemsida).
 
Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård, en begreppsanalys.
Per-Erik Liss, Prioriteringscentrum (se hemsida).
 
Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård - etiska teorier och jämförelser med Prioriteringsutredningens principer.
Anders Melin, Prioriteringscentrum (se hemsida).
 
Medborgaren i prioriteringsprocessen.
Peter Garpenby, Prioriteringscentrum (se hemsida).
 
Samtalsdemokrati och prioritering. Utvärdering av ett försök med medborgarråd.
Peter Garpenby, Prioriteringscentrum (se hemsida).
 
 
 

Jonas Leo jonas.leo@lio.se	Anders Thulin anth@hhj.hj.se