Startsidan

2004-12-29

Just endokrina tumörer lämpar sig synnerligen väl för imaging eftersom man kan applicera funktionella principer för att visualisera tumören, inklusive upptag av prekursorer och de specifika ytreceptorer som kan målsökas. Professor Jon van Heerden från Mayokliniken i USA var inbjuden gäst och förmedlade ett inledande budskap till auditoriet. Han presenterade en kirurgs ”önskelista” vad gäller imaging. Tekniken skall:

1. hitta tumören snabbt och säkert
2. ge förståelse för lokalisations­tekniken
3. ge tilläggsinformation avseende omkringliggande anatomi
4. vara kostnadseffektiv

1. underlätta operationen
2. möjliggöra fokuserad operation
3. detektera metastaser
4. påvisa relevant anatomi.

Inom endokrinkirurgin har olika metoder utvecklats för olika organ:
Tyroidea – ultraljud;
Paratyroidea – ultraljud och sestamibi skintigrafi med SPECT;
Pankreas – endoskopiskt ultraljud, oktreoscan, eventuellt så kallad Imamuratest eller ”arteriell stimulering med venös provtagning”;
Binjurar – Datortomografi (CT), magnetresonanstomografi (MRT), positron emissions tomografi (PET).
Professor Van Heerden slog fast att minimalinasiv kirurgi har kommit för att stanna, åtminstone för hypofys och binjurar, och eventuellt för paratyroidea också, medan han var mer tveksam till denna metod för tyroidea eller pankreas.

Skintigrafiska metoder
Hans Jakobsson från Karolinska sjukhuset beskrev därefter skintigrafi med single photon emitters, vilket kan användas som en funktionell teknik och inte ska konkurrera med konventionell radiologi. För paratyroidea är det framför allt sestamibiskintigrafi som används (Fig. 1). Sestamibi är en svagt lipofil katjon som tas upp i hjärtat och i tyroidea, men även i paratyoroidea, där den stannar kvar längre, vilket gör det möjligt att visualisera paratyroidea om man väntar cirka 1,5 timmar efter injektionen. På Karolinska Sjukhuset tar man en bild efter 10 och 90 minuter med en högsensitiv utrustning, vilket för diagnosen primär hyperparatyroidism gett en sensitivitet på ca 86 procent.

Sestamibi skintigrafi av patient med primär hyperparatyroidism. Bildtagning efter 20, 60 och 80 minuter (övre raden) samt snedprojektioner efter 90 minuter (två till vänster nedtill) och 110 minuter (till höger nedtill). Wash-out i tyreoidea syns och ademonet, nedtill tillvänster, framträder.

 
¹²³I-märkt MIBG är en annan använd substans som tas upp i nervvävnad, medullär tyroideacancer och carcinoidtumörer och har en halveringstid på 13,3 timmar. Den används framför allt för diagnostik av feokromocytom, paragangliom och neuroblastom. Vid både sestamibiskintigrafi och MIBG används så kallad SPECT, det vill säga parallellt med detektionen av radioaktiv signal via kollimator tas ett antal datortomografisnitt, vilket gör det möjligt att bättre lokalisera signalen.

Oktreoscan utförs med ¹¹¹Indium märkt oktreotid med affinitet framför allt för somatostatinreceptor 2. Oktreoscan utförs efter tarmrengöring och signal erhålls från en rad somatostatinreceptor-positiva tumörer såsom exempelvis carcinoider.

¹³¹I-märkt NP59 är en kolesterol­liknande substans som tas upp i binjurebarken, och som lämpar sig väl för lokalisering av till exempel Conn-tumörer. Lämpligt är att blockera med dexametason och jod före injektion av spårsubstans. En något komplicerad algoritm har genom åren utarbetats på KS för att få tolkningsbara bilder.

Röntgenteknik
Anders Sundin från röntgenavdelningen i på Akademiska Sjukhuset i Uppsala fortsatte exposén över imaging av endokrina tumörer med att tala om hur datortomografin utvecklats under senare år. Man kan nu med multi-detector CT, spiralteknik och tunna snitt få en imponerande upplösning och möjlighet till tredimensionella rekonstruktioner. Det är vidare möjligt att mäta attenuering, signalstyrka, på ett bättre sätt än tidigare vilket lett till en del genombrott i diagnostiken, inte minst vad gäller incidentalom i binjurarna (Fig 2a). MRT har också utvecklats, men är mindre tillgängligt än CT.

Fig 2a. Datortomografibild av patient med aldosteronproducerande binjurebarksadenom (Conn adenom).

 
Således kan man med metoder som chemical shift och in-and-out of phase klargöra om en förstorad binjure innehåller fett (sannolikt barkursprung; Fig 2b). PET är en kostnadskrävande och komplicerad metod som ändå vinner mark med tiden. Genom produktion av stabila tracers som tål transport, uppstår möjligheter till spridning av antalet kameror. Idag sker mycket av utvecklingen i Uppsala där produktionsenhet för kortlivade positronstrålande isotoper och detektorer är integrerade. För binjurediagnostik har utvecklats den barkspecifika markören ¹¹C-metomidat som har affinitet till 11-b-hydroxylas, vilket klargör om den binjureförändring vi ser härrör från bark eller inte (Fig 2c). Ett tänkbart användningsområde skulle vara att klarlägga ursprunget till binjureförstoringen om man efter datortomografin är osäker på om det är ett barkadenom eller inte. För feokromocytom kan ¹¹C-hydroxyefedrin (HED) användas som tas upp i de katekolaminproducerande cellerna. Den mest använda tracern är sannolikt fluorodeoxyglukos (FDG), som inte tas upp specifikt i hormonproducerande celler, men som till exempel kan användas för diagnostik av metastaser till binjurarna. För övriga endokrina tumörer har utvecklats tracern 5-hydroxytryptofan som tas upp i endokrina celler. ¹¹C-HTP kan användas för diagnostik av midgut carcinoidtumörer eller endokrina pankreastumörer och dess metastaser.

Fig 2b. 11C-metomidat PET av samma patient som fig 2a.

 
Ultraljud
Ultraljudsdiagnostik används inom den endokrina sfären framför allt till tyroidea, där Claes Juhlin från Linköping poängterade den vinst det innebär att låta kirurgen själv utföra undersökningen. Närvarande radiologer hade ingenting emot den utvecklingen. Undersökningen är relativt enkel att utföra, och det finns en stor internationell kunskap på området som man kan luta sig emot. Att preoperativt kunna klargöra utbredning, förekomst av eventuella lymfkörtlar eller misstänkta partier som kan innehålla papillär tyroideacancer upplevs som en stor vinst. Också för paratyroidea­diagnostik kan ultraljud användas, vilket är betydligt billigare än sestamibi­skintigrafi. Inte minst kan klargörande av eventuell patologi i tyroidea inför en paratyroidea­operation vara bra. Intraoperativt ultraljud på halsen används framför allt vid reoperation för HPT. För pankreasdiagnostik har endoskopiskt ultraljud vuxit fram som den mest känsliga metoden att lokalisera små förändringar som t.ex. insulinom eller tumörer i pankreas hos en individ med multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN I).

Fig 2c. MRT med chemical shift av samma patient som fig 2a och 2b.

 
Frågor inför framtiden
I den efterföljande paneldebatten diskuterades den ökade stråldos som alla ovanstående undersökningsmetoder ger (förutom ultraljud). Professor van Heerden hade dock inte hört talas om något juridiskt fall i USA relaterat till för hög stråldos. Kunskap och förbättrad diagnostik av incidentalom i binjuren har dock sannolikt lett till mindre behov av att följa patienten så länge som tidigare rekommenderats, vilket skulle minska antalet undersökningar. De stora frågeställningarna är dock: Hur skiljer man på binjurebark och märgtumör med CT eller MRT på ett säkert och i landet reproducerbart sätt? Kan man undvika att utföra binjurevenssampling för misstänkt primär hyperaldosteronism genom att utnyttja nya mer funktionellt inriktade imaging-metoder? Biokemiska rubbningar tydande på tumör (primär hyperaldosteronism, hyperparatyroidism) upptäcks idag tidigare på grund av mer känsliga mätmetoder och mer förståelse för omfattningen av dessa sjukdomar. Följer imaging-tekniken med i denna utveckling? Var är upplösningsgränsen? Hur ska vi hantera alla de individer vi identifierar med dessa sjukdomar?