Startsidan

2004-12-29

Professor Göran Åkerström.

Den inledande historiska exposén hölls mycket kort. Ur didaktisk synpunkt var det en klok strategi eftersom endokrinkirurgiska anekdoter alltför ofta fått oss att fatta felaktiga beslut i operationssåret. Göran Åkerström hade generöst valt att lägga fokus på konkreta råd för lyckad HPT- kirurgi.

Välj Dina op-kandidater med noggrannhet!
För att tidigare excellenta resultat vid primäroperation för HPT skall vidmakthållas, krävs noggrant utvalda operationskandidater. Vid mild hyperkalcemi som ses hos till exempel njurstenspatienter och hos äldre med subklinisk njurfunktionsnedsättning, finner man oftare små adenom och multiglandulär sjukdom. Med dagens mer liberala operationsindikationer föreligger risk för ökat antal misslyckanden.

Inför beslut om reoperation skall diagnosen verifieras. Symptomatologin skiljer sig ej från den vid primäroperation, men är i många material mer framträdande. Majoriteten av patienterna har signalerat med hypercalcemi direkt efter primäroperation eller stigande s-Ca inom sex månader. Uteslut familjär hypocalciurisk hypercalcemi. Genomför MEN 1 screening på unga patienter med multiglandulär sjukdom.

Ivar Sandström

Förbered reoperation med noggrannhet!
Lusläs tidigare operationsberättelsen. Har du tur finns där en teckning. Tänk på att körtlarna oftast har kontralateral symmetri. Eftergranska tidigare PAD. Hur många körtlar har man med säkerhet identifierat och hur många har man exiderat? Femton procent av befolkningen har övertaliga körtlar, oftast lokaliserade i thymus eller mellan två körtlar med normalt läge. Och så glöm inte stämbandskontrollen! Även om reoperation botar i 90-95 procent av fallen, så har medaljen en baksida i form av ökad frekvens recurrenspares, hypoparathyroidism men också allvarliga kärlskador efter dissektion i ärrvävnad.

Satsa på ett fokuserat ingrepp. För detta krävs preoperativ lokaliseringsdiagnostik. MIBI lokaliserar 80 procent av parathyroideaadenomen. Sämre resultat vid lägre s-Ca, dåligt vid multiglandulär sjukdom och falskt positiv vid samtidigt thyreoidea-noduli. Bra för mediastinala adenom, där sidoprojektion kan urskilja en nedre körtel från en ektopisk övre. Det är också av värde att genomföra u-ljud eller CT/MR för att klargöra anatomin.

Inför operation skall det vara förberett för autotransplantation och/eller kryopreservation.

Ultraljudsdoktor och kemlab skall förvarnas. Intraoperativ PTH bestämning är inte bara ett diagnostiskt hjälpmedel utan kan också användas för sidolokalisering efter punktion av vv. jugulares. Vid mediastinala adenom skall det vara förberett för sternotomi. Total sternotomi är att föredra framför partiell. Den totala ger en bättre anatomisk överblick och läker lättare. Innan sågen tas i bruk skall dock området precis bakom manubrium sterni nogsamt palperas efter adenom. Oftast behöver såg och retraktor dock ej autoklaveras om, eftersom merparten av de mediastinal körtlarna nås via sedvanlig Kocher-incision.

Dissekera de vanliga körtellokalisationerna med noggrannhet!

Bild 1. Övre körtlar. Nittio procent av övre normala körtlar hittas inom ett 2 cm stort område ovan och runt ner/körlkorsningen. - Dissekera fram- och baksidan av tyroidea efter ligatur av a. tyroidea infgerior grenar under Zuckercandls tuberkel, på och under artär, ner och nervinträde i Berrys ligament.

Undvik så långt möjligt operation i ärrvävnad. Ett sätt är att gå in bakvägen mellan m. sternocleidomastoideus och raka halsmuskulaturen. Frilägg a. carotis och v. jugularis. Kontrollera att sond finns på plats i esofagus. Identifiera n. recurrens. Börja nu leta efter patologisk körtel där parathyroideae normalt sätt är belägna det vill säga för de övre, inom ett två cm stort område ovan och runt nerv/kärlkorsningen och för de nedre, runt nedre thyreoideapolen och i det thyreothymiska ligamentet. (Bild 1 och 2) Kom ihåg att persisterande HPT oftast beror på missat adenom med normalt läge! För bättre åtkomst av thyreoideas baksida samt övre mediala omfång, dela a. thyreoidea inferiors grenar, eventuellt även superiors, högt upp på thyreoideakapseln. Övre körtlar kan disslocera bakåt, nedanför a thyreoidea inferior. I denna situation kommer sonden i esofagus väl till pass samt ett finger eller en skaftad tork. Incidera bakre fascian och palpera vävnaden i trakeo-esofageala fåran samt bakom esofagus med en uppåtgående rörelse.

Ett fåtal av de nedre körtlarna ligger utplattade inom thyreoideakapseln eller intrathyreoidalt. Undvik ”blind” hemithyreoidektomi. Använd intraoperativt ultraljud för fokuserad resektion. Ultraljudet kommer också väl till pass för att lokalisera det fåtal av de övre körtlarna som ligger ovan om thyreoidea täckta av farynx muskulatur. En icke descenderad eller felaktigt descenderad nedre körtel ligger oftast tillsammans med thymusvävnad. Följ the yellow brick road!

Bild 2. Nedre körtlar. Åttiofem procent av normala nedre körtlar lokaliseras (mindre distinkt) rund nedre tyroideapolen, eller i tyreotymiska ligamentet/cervicala tymus. - Tymus bör fridissekeras (lättast lateralt, men bevaras intakt.

Multiglandulär sjukdom
Vid operation för sporadisk HPT föreligger flerkörtelsjukdom i 15 procent av fallen. Vanligast finner man två körtlar förstorade och då skall båda dessa extirperas. Om tre eller fler körtlar är förstorade skall det genomföras subtotal parathyreoidektomi med cervical thymektomi. Extirpera de tre största körtlarna och resecera halva nr 4, (förutsatt att denna är välcirkulerad).

En halvering av intraoperativt PTH tio minuter efter adenom extirpation har ansetts vara ett tillförlitligt värde för att förutsäga bot. Vid flerkörtelsjukdom bör gränsen istället läggas vid 70 procent.

Dialyspatient med sHPT som ej svarar på medikamentell behandling skall övervägas för kirurgi, total parathyroidektomi, cervikal thym­ektomi och autotransplantation. Dessa patienter har mycket höga PTH värden, (5-10 x normalvärdet), radiologiska tecken på osteitis fibrosa cystica, och urkalkat skelett (DEXA/benbiopsi). Körtlarna är stora > 500 mg och kan identifieras med ultraljud.

Njurtransplanterade patienter bör rekommenderas subtotal parathyreoidektomi + cervikal thymektomi, om s-Ca fortsätter att ligga högt två år efter transplantation, eller om det föreligger sviktande transplantatfunktion, progressiv skelettsjukdom och s-Ca > 3.0 mmol/l.

Patient med MEN-1 HPT eller familjär isolerad HPT skall opereras med cervikal thymektomi och subtotal parathyoidektomi/total parathyreoidektomi med autotransplantation.

Forskaren Ivar Sandström, snickaren Ture och professorn Göran Åkerström
Jag hoppas att Ivar Sandström erfor stunder av lycka då han nogsamt dissekerade och beskrev de små bisköldkörtlarna. Den stackars mannen dog ensam och olycklig sedan hans fru och familj flyttat ifrån honom. Det är nästan så att man undrar om noggrannhet lönar sig!

Snickaren Ture är numera också död sedan flera år tillbaka. Min farfar, min far och jag har alla haft förmånen att från och till se honom i arbete på Ringkulla gård. Han förberedde sig alltid mycket noga och han behövde aldrig göra om. Första gången jag såg honom förbereda sig greps jag av stor oro. Han stod blixtstilla i flera minuter, nästan så att man undrade om det var någon konstig variant av epilepsi, och sen satte han i gång och jobba, lugnt och metodiskt, tills arbete var slutfört.

Jag är helt övertygad om att det krävs noggrannhet för lyckad HPT-kirurgi. Föredragshållaren är ett levande bevis.