2005-12-15
Foniatern och överläkaren Per-Åke Lindestad, verksam vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, höll en synnerligen engagerande och uppskattad föreläsning under rubriken ”Rösteffekter av halskirurgi – naturalförlopp och behandlingsmöjligheter” under Kirurgveckan i Gävle. Den refereras här av Gunilla Christenson, Falun.
Många endokrinkirurger i auditoriet hade siktet inställt på underrubriken ”räddare i nöden”. Den allt överskuggande komplikationen vid thyreoideakirurgi – rekurrenspares – är ju något alla är medvetna om och fruktar.
Men det är inte bara endokrinkirurger som har anledning att sätta sig in i larynx’ anatomi och fysiologi. Visst ligger thyreoideakirurgi bakom en hel del av postoperativa röstförändringar beroende på nervskada, men sådana kan uppstå även vid exempelvis carotiskirurgi eller öppen thoraxkirurgi. Intubationen i sig kan ge stämbandspåverkan och många IVA-patienter har svag röst beroende på reflux.
Vad händer då rösten är påverkad efter operationen?
På en foniatrisk mottagning har fem procent av patienterna stämbandspares. Av dessa är en tredjedel orsakad av kirurgi, en tredjedel av tumörer och en tredjedel är idiopatisk.
Per-Åke inledde med en välbehövlig genomgång av larynx’ anatomi; dess brosk, muskler och nerver. Han förklarade på ett pedagogiskt sätt hur brosken ledar mot varandra och hur de olika muskelgrupperna inverkar på stämbanden.
De yttre larynxmusklerna, det vill säga de vi kallar raka halsmusklerna, kan ha viss effekt på ljudbildningen genom att de medverkar till höjning och sänkning av struphuvudet. De inre larynxmusklerna är glottisstängare eller glottisöppnare.
M vocalis (thyreo-arytaenoideus), m lateralis (crico-aryteaenoideus) och m transversus (arytaenoideus) är stängare och m posticus (crico-arytaenoideus) öppnare. Dessa muskler innerveras av n laryngeus inferior, det vill säga recurrensnerven.
En annan glottisstängare är m crico-thyreoideus, som innerveras av n laryngeus superior.
Hur kan man låta på detta vis?
Vi fick en praktisk lektion i hur ljud bildas och även i vilket otroligt instrument en röst kan vara. Som exempel på detta fick vi först lyssna till Jussi Björlings klockrena tenorstämma, där stämbanden svänger regelbundet under högt lufttryck, följt av en dalkullas kulning där rösten mest låter som ett blåsinstrument och slutligen en etnisk sång, där sångaren på något obegripligt sätt föreföll sjunga tvåstämmigt med sig själv.
Moderator Jan Zedenius framskymtade på en bild sjungandes i Adolf Fredriks Bach-kör – men något sångprov fick vi dessvärre inte.
Stämbanden har en yta av skiktat skivepitel som är förskjutbart mot underliggande vävnad. Denna förskjutbarhet är nödvändig för normal röstfunktion. Stämbanden hålls fuktade av slemproducerande körtlar i fickbanden och i sinus Morgagni. Även fickbanden kan delta i stängningen av glottis – viljestyrt – och i och med det i ljudbildningen. Härvid avslöjade Per-Åke hemligheten bakom Rod Stewarts karakteristiskt hesa röst; den är bara en gimmick! Även Leif ”Smokerings” Anderssons programhesa röst är fusk: det är distala delen av fickbandet som svänger, men bara så länge programmet pågår!
Per-Åke tog oss med på en röstresa. Han hade filmat sina egna stämband under ljudbildning. Vid lågfrekvent ton var stämbanden korta och tjocka, vid hög långa och spända. När luftpulsationerna passerar stämbanden sätts dessa i vibration, såväl horisontellt som vertikalt med början i de mest distala delarna av den förskjutbara slemhinnan. Då uppstår den så kallade glottisvågen, som kan liknas vid att skaka en matta. Svängningarna är lätta att urskilja i stroboskopljus och är betydelsefulla att undersöka för att bedöma röstrubbningar.
Nervskador
N recurrens-skada
N Recurrens är den viktigaste nerven till larynxmusklerna eftersom den innerverar såväl glottisöppnare som stängare. Frekvensen recurrensskada efter thyreoideakirurgi varierar något i olika studier mellan tre procent (benigna åkommor) och fem procent (maligna). Vid pares minskar abduktionen och adduktionen och stämbanden kan stå i olika positioner beroende på vilka muskler som påverkas. Av detta skäl kan rösten också låta helt normal!
Symptom: Heshet – sannolikt recurrensskada unilateralt. Stridor, andningssvårigheter – bilateral skada.
Rösten kan vara påverkad på olika sätt. Per-Åke demonstrerade skickligt i tur och ordning en röst som var svag, instabil, läckande och diplofon. Ett ineffektivt hostförsök visades också, medan åhörarna olustigt skruvade på sig: igenkännandets ”oglädje”.
Recurrens har också en sensorisk funktion från stämbandskanten och neråt. Patienten kan få dysfagi och klumpkänsla på grund av minskad sensibilitet.
En partiell skada har givetvis bättre prognos. Om man kan se abduktions- och adduktionsrörelser inom tre veckor blir det som regel fullständig regress inom tre månader. Om ingen förbättring inträder inom tre månader är det mycket tveksamt.
Behandling: Om det finns tillräcklig stämbandsslutning kan patienten få röstträna hos logoped. Det ger en slags ”sjukgymnastik” för stämbanden, men oklart är om träningen påverkar läkningen.
Om patienten har problem med dysfagi kan man ge rådet att vrida huvudet åt den paretiska sidan vid sväljning. I mycket få fall blir det aktuellt med operation.
Vid medialiseringsoperation kan man antingen injektionsbehandla stämbanden med fett, teflon eller hyaluronsyra. Man kan även implantera material som brosk, silikon eller goretex. Detta visades på bild, där man via en liten lucka i sköldbrosket förde in en goretexremsa och på så sätt föste stämbandet medialt. En plastikoperation kan innebära förflyttning av muskellambåer.
N laryngeus superior
N laryngeus superior innerverar glottisstängaren m cricothyreoideus och styr tonhöjdsregulationen i sång- och talröst . Skadan är svår att se vid stämbandsundersökning.
Symptom: instabil sångröst, minskat röstomfång och rösttrötthet.
Nerven har en sensorisk funktion från stämbanden och uppåt. En skada kan ge laryngospasmkänsla.
Vid thyreoideakirurgi är frekvensen 7–14 procent i de flesta material. Kan också förekomma som del i en idiopatisk pares men ej isolerat.
Behandling: Röstträning. Det är svårt att göra något kirurgiskt, men i vissa fall väljs cricothyreoideusplastik (vilket görs vid könsbytesoperationer) eller någon medialiserande åtgärd om det föreligger bilateral pares.
Andra, vanliga besvär efter halskirurgi
Lätt dysfagi, svag röst eller rösttrötthet. En av orsakerna kan vara mekanisk påverkan på den raka halsmuskulaturen. Dessa muskler bidrar till tonhöjdsregulationen och den postoperativa svullnaden och styvheten i vävnaden ger sämre larynxhöjning.
Symptomen brukar ge med sig efter någon – några månader.
Vilka ska vi skicka till röstspecialisten?
- Alla som ska opereras för malignitet.
- Alla med uppenbar röstpåverkan postoperativt.
Om man för egen del vill se vilka resultat man har vad gäller nervpåverkan kan det ju finnas skäl att undersöka alla patienter, men det blir då förstås en resursfråga.
Per-Åke betonade vikten av att informera patienten om att ingreppet medför en risk och avslutade sitt föredrag med att glädja auditoriet med att reinnervationskirurgi kan vara nära förestående. Förstås gäller fortfarande, vid bilateral pares att ” tracheostomi är ett väldigt bra ingrepp där patienten blir nöjd och glad ”!
Därefter tackades föreläsaren med applåder och svensk Endokrinkirurgisk förenings hederspris: Thyreoideaskulpturen.
Gunilla Christenson
Falun
gunilla.christenson@ltdalarna.se